人工股関節術後入院期間と脱臼との関係

  
よつばのクローバー
おはようございます!


人工股関節手術の最近の傾向としては、
入院期間の短縮があげられます。


私が以前勤めた大学病院では、
手術後約3週間は同じ病院でリハビリをし、
その後必要であれば地域の関連病院に転院し
リハビリを集中的に行うという流れがありました。


ところが今は、
患部への侵襲が少ない手術方法の開発の影響等もあり、
入院期間が極端に短くなっています。


アメリカでは、
1993年の股関節症患者さんへの治療指針Streamlined clinical pathways、ガイドラインの改定以降、
医療費削減の目的で、手術後在院日数が減らされています。


今日ご紹介します論文でも、
手術後入院期間は平均4〜5日と明記され、
日本の多くの医療機関の現状と比べても
在院日数が短いのが分かります。

David r. Mauerhan, MD et al:Relationship Between Length of Stay and Dislocation Rate After Total Hip Arthroplasty The Jounal of Arthroplasty Vol.18 2003




また、この入院期間の短縮に伴い新たな問題も浮上しています。


それは、「脱臼です。




この中でも指摘されているように、
1993年以降、術後の入院日数が短くなることで、
数こそ少ないですが、脱臼率が5倍以上に増加しています。


人工股関節術後患者さん850人(平均年齢62.1歳)を対象に、
2人の整形外科医が同一方法で同じインプラントを使用した
調査結果から24人に脱臼が生じ、入院中5名、他院後に19名。


その原因として、
入院期間中の“患者さん教育”に問題があることを言及しています。


医療費削減を優先したこうした政策に、
人工股関節に対する十分な指導、リスク管理が行われておらず
新たなトラブルが併発するといった事態に警鐘を鳴らしています。










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人工股関節と定期検診

  
よつばのクローバー
おはようございます!


今朝も人工股関節手術に関する話題を一つお届けしましょう。


現在、銀座、大阪、仙台、この3都市で変形性股関節症、
もしくは変股症へ移行する一歩手前の股関節痛を抱えた方の
痛み、身体状態を拝見しておりますが、
その内訳は、未手術の方が約7割。
残りの3割の方が、
人工股関節、自骨での手術をされた方たちです。


経過年数も様々で、
手術後1ヶ月の方から術後20年以上の方までお越しになられます。


またその施術の際、必ずと言ってよい程話題に上がるのは、
手術を担当した執刀医との関係とその後のフォローアップ状況です。


定期検診の間隔は、
医療機関や担当医の判断により異なるようですが、
人工関節の異常を早めに感知するためにも
定期検診はとても重要です。


特に人工股関節術が盛んなアメリカでは、
具体的な術後フォローアップ体制が確立されておらず、
担当医の指示により術後の通院期間も患者さんによって様々です。


Jay R.Lieberman, MD et al. Total Hip Arthroplasty Surveillance: The Journal of Arthroplasty 2011 Vol.26 No.8





人工股関節手術後、
初めての定期検診が6週間後が最も多く、48.2%。




1回目の受診以降は、
2年以上も空けるケースが多いようで、
日本の医療事情とは大きく異なるのが分かります。


これは人工股関節術に携わる
整形外科医を対象とした調査結果です。


この研究の大きな目的は、
手術後の人工関節のチェック体制を構築するところにあり、
その背景には、
“複雑な再置換術を避けたい”といった術者たちの
これまでの経験があるようです。


またこちらで拝見していると、
定期検診の意味とは、
関節のチェックだけでなく、
担当医との良好な関係を継続しておくためにも大切のように思われます。


患者さん側は、余計な気を使う必要など無いと思うのですが、
やはり、術後、担当医とのコミュニケーションがうまくいかず、
検診に行かなくなったり(行けなくなったり)、
病院巡りに翻弄する方たちが実際にいらっしゃっています。


せっかく手術をしたのですから、
手術前よりも心も体も楽に動けるようになりたいものです。







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股関節痛と運動療法!!


よつばのクローバー
おはようございます!


朝夕はだいぶ冷え込んでまりましたが、
皆さん、寒さ対策はバッチリでしょうか。
寒さが苦手の方へは、
“3つの首”、血管が体表近くを通る、
手首、足首、首をなるべく暖めることが冷え対策にもなるようです。
日々の工夫が大切ですね。


さて、今日は運動療法について書いてみましょう。


変形性股関節症への保存療法というと、

1、生活指導、運動制限
2.運動療法
3.装具療法
4.薬物療法

この4つが大きな柱となります。

なかでも、1.生活指導、運動制限については、
かばい過ぎること、大事にし過ぎることが
結果的にマイナスの要因をもたらす可能性があることを
前回のブログでも触れました。


また、保存療法においては、
2.運動療法が大きな柱となります。


「筋力をつけないとね。脚上げ運動がんばってください。」
診察時にリハビリを紹介され、
理学療法士から渡されるプリントにある筋力トレーニングメニュー、
あれが運動療法です。


運動療法は、
手術前、手術後、
また手術の方法によってもその目的ややり方が変わってきます。


特に手術を望まない、手術前の場合は、
運動メニューによっては手術を回避できることにも繋がりますので、
その都度症状に合ったメニューを選択できることが重要になってきます。


ところが、
股関節学会等に出席しても
積極的に保存療法について語って下さる整形ドクターは
非常に少ないです。


圧倒的に多くの患者さんが手術を避けたいと望んでいる一方で、
手術以外の方法で痛みの改善への方策が論じられることはほとんどなく、
実際に専門家の間でも人気がないのです。


保存療法の柱ともいえる運動療法に発展がみられないのは、
こうしたことが影響しているようにも思われます。


こちらは、
先日拝見させていただいた
自骨術後(RAO)の方の当時のリハビリテーションメニューです。




20年以上前のものですが、
現在でもほとんど同じような運動メニューが
病院では指導され、繰り返されています。


手術後、痛みがあると
決まって「リハビリが足りない」との返答がかえってくるそうです。


本当にそうでしょうか…。
リハビリメニューの中に痛みの原因をつくる要素はないのでしょうか…。
もう一度検討してみる必要がありそうです。


股関節症、股関節の痛みに関わらず、
人間の営みにとって動くことは最も重要な課題です。


但し、股関節にトラブルを抱えた以上
痛みの解決には、どう動くべき、
その股関節の使い方までしっかり理解を深めるべきと考えています。









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臼蓋形成不全と治療法

   
よつばのクローバー
おはようございます!


臼蓋形成不全(きゅうがいけいせいふぜん)に伴う股関節痛。
その治療法は、外科的治療から保存治療まで。
方法により、心身に対する負担も変わります。


臼蓋形成不全とは、骨盤の屋根の作りが浅く、
大腿骨の被りが十分でない状態のことを言います。


欧米人には少なく、
日本人では変形性股関節症へ発展するケースが
最も多いと報告されています。


adult chronic hip pain radiographic evaluation

この写真は、正常よりも若干浅め。
ほぼ正常と言っても良いくらいですか、
近頃では、20代、30代の方も中心に、
この程度の臼蓋形成不全の方が多くみえます。
早い段階で保存治療に臨める方たちが増えてきたいうことです。


ネットや情報誌を利用してお越しになられますが、
早ければ早いほど、メスを入れずに症状の解決が可能です。
今年“卒業”された方の多くは、
こうした早期に発見された臼蓋形成不全です。


ただ、ここでひとつ皆さんへも知って頂きたいのが、
臼蓋形成不全には、ここで行う保存治療以外にも
様々な外科的治療法が待ち受けているということです。


診察を受けるドクターによっては、
得意分野の治療法を中心に話しを進め、
手術後、本当に適応だったのか…、
と首を傾げてしまうケースまで存在するため、
まずは知っておきましょう、実際の治療法を。



1)保存治療
  利点…身体にリスクが少なく、痛み、運動機能の改善が可能。  
  欠点…関節内病変の痛みに対しては効果が乏しいこともある。 

2)手術治療

 ヾ慇甼
  利点…スポーツ競技者、正常股関節には効果が期待できる。
  欠点…臼蓋形成不全には?? 再発例も…。
        
 骨切り術
  利点…正常股関節を目指した手術のため、
       レントゲン上、見た目上の安心感を得られる。
            良好例だと20年以上もつことも。
  欠点…負担が大きく、手術後の出来にも個人差が大きい。
      人工関節までの「つなぎ」と考えているドクターも多く、
      数年で人工関節に至るケースも。   


そして、大事なことは、
臼蓋形成不全があっても必ずしも全てが進行するとは限らないことです。


「臼蓋形成不全に起因する股関節症の予防と治療」の中で、
鳥取大学の岡野先生によれば、
日本には、潜在性の臼蓋形成不全が多く存在すると説明しています。


1.生涯にわたり問題を生じない

2.関節軟骨は十分にあるが疼痛を訴える

3.関節軟骨が摩耗して疼痛を訴える


こうした臼蓋形成不全を抱えた患者さんたちが、
日々診察に訪れるようです。


臼蓋形成不全だからといってもその状態は個々それぞれ多様です。
本当に手術が必要な人と
保存治療でも十分症状の改善が期待できる人、
股関節治療とは全く無縁の人。


この事実を、
股関節治療に携わる医療者は知っていなければなりません。


・保存治療の効果を知る整形ドクター
・リハビリを理解して下さっている整形外科医
・あらゆる分野に視野の広い先生


こうした先生に運良く巡り会えることができれば、
御自身の身体に合った治療に臨めることにも繋がるでしょう。


そうです、
レントゲン画像がどうであれ、初期の臼蓋形成不全による症状ならば、
保存治療でも十分に改善が期待できます!






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股関節唇損傷と保存療法の可能性

  
よつばのクローバー
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「股関節唇(こかんせつしん)損傷」に対する治療。

元々股関節内視鏡術とは、
1930年代に第一例が報告されて以来80年代まで
ほとんど治療例が上がっていません。
その後、1990年代から治療手技や器具の開発により
発展してきた治療法です。


そのため、手術後成績についても、
文献報告のみを参考にすると、
海外でも日本でも、真っ二つに分かれます。


良くなる例と良くならない例。


こうした状況をみると、
かつての股関節症に対する自骨手術、
RAOや外反骨切り術が確立される背景と同じように感じます。
今がまさチャレンジングな時期。
これから症例数が増えることで、
適応症例がはっきりし、治療手技としても確立されていくのでしょう。


2011年の海外の報告では、

◆アメリカでは臼蓋形成不全症例には適さない。

◆股関節唇損傷は、筋肉の働きにより起こる可能性がある、

と新たな見解も認められています。

reference)
Benjamin G. Domb et al : Iliopsoas Impingement: A Newly Identified Cause of Labral Pathology in the Hip. HSS Journal Vol 7, Number 2, 145-150
, 2011


N.C. Casartelli et al :
Hip flexor muscle fatigue in patients with symptomatic femoroacetabular impingement International Orthopadics
28 October 2011





そして、私も最も興味がある保存療法についての成績は…。


昨年の股関節学会の中で、
某大学病院の整形グループの発表によると、


股関節唇損傷と診断された29症例に対し
保存療法を実施したころ、
ほぼ全ての症例で症状が改善し、
そこに有した期間は平均1.4カ月とされています。
手術まで至ったケースは、3例のみだったそうです。


股関節唇損傷と診断され、
お越しいただく方の多くに若年層が目立ちます。
運動経験がある方の場合、早期に解決される傾向があります。


保存治療のポイントは、
関節唇損傷を引き起こすような特異的な動き方、
股関節の“危険な運動”を理解し、生活の中で避けることです。


これが頭の中で理解でき、マスターできれば、
次第に痛みは消失していきます。
治療期間としては、半年がひとつの目安です。
これでも痛みが引かない場合、
なんらかの問題が関節内にあると考えるべきです。


一度関節鏡を入れると、
ドクターに勧められ、何度も繰り返しているケースも見受けられます。
おそらく痛みはそこで生じているのではないように思われます。
特に臼蓋形成不全の方、
股関節唇は股関節を守ってくれている大事な組織です。
屋根の浅さをここで補ってくれているようなものです。


まずは専門家の指導の下、保存療法の可能性を探ってみましょう。
お困りの方はいつでも御相談下さい。







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